von Rolf Glazinski *
Das Wichtigste zuerst: Einen Arztbrief schreiben Sie nicht für sich selbst, sondern in erster Linie für andere. Es hilft deshalb wenig, wenn Sie sich in ihrem Brief zurecht finden und wissen, was Sie meinen. Vielmehr müssen diejenigen, die ihren Brief lesen, ihre Botschaft verstehen und ihren Brief als nützlich empfinden. Man spricht von der sogenannten »Nutzerperspektive« (Spießl & Cording 2002, S. 258). Fragen Sie sich deshalb bereits beim Diktat eines Arztbriefs immer, ob die zukünftigen Leserinnen und Leser in der Lage sein werden, Ihnen gedanklich zu folgen.
Damit ein Brief verständlich wird, gibt es einige wenige, dafür aber wichtige Regeln: Gliedern Sie ihren Brief durch Absätze und Überschriften. Verwenden Sie nur Abkürzungen, von denen Sie sicher sind, dass Sie ihren Lesern geläufig sind. Vermeiden Sie Mehrdeutigkeiten. »HWI« kann »Harnwegsinfekt« aber auch »Hinterwandinfarkt« bedeuten. Berichten Sie über klinische Ereignisse in der Vergangenheit nach Möglichkeit der Reihe nach. Lösen Sie die Chronologie der klinischen Ereignisse nicht auf. Das ist gelegentlich mühsam, die Leser werden es Ihnen aber danken. Fassen Sie sich so kurz wie möglich, aber so ausführlich wie nötig. Entlassungsbriefe, die mehr als vier DIN A4-Seiten lang sind, werden nur noch wenig Interesse erregen.
Gleiches gilt für Arztbriefe, die inhaltlich brilliant sind, die Leser aber erst nach Wochen oder Monaten erreichen. Arztbriefe sollten beim Hausarzt spätestens nach zwei Wochen (Spießl & Cording 2002, S. 258), besser noch nach einer Woche (Graf von Luckner 1997, S. 565) eintreffen. Die Deutsche Rentenversicherung (DRV) erwartet für Ihre Versicherten eine durchschnittliche Brieflaufzeit von maximal zwei Wochen.
Was aber ist die beste Gliederung für einen Arztbrief? Das ist nicht besonders schwierig und international weitgehend einheitlich:
Sie beginnen mit der Hauptdiagnose, dann führen Sie die Nebendiagnosen und durchgeführten Prozeduren mit Datum auf. Die Diagnosen sind nach ICD 10 (ICD-10-GM 2019) und die Prozeduren nach aktuellem OPS (OPS 2019) zu verschlüsseln. Sie fahren fort mit der aktuellen und der allgemeinen Anamnese, dem klinischen Aufnahmebefund, den Ergebnissen der weiteren Untersuchungen (Labor, Funktionsuntersuchungen und Bildgebung), der Epikrise, den Angaben zur notwendigen weiteren Diagnostik und Therapie sowie der Entlassungsmedikation (Glazinski 2018, S. 67). Letztere muss unbedingt auch die Wirkstoffe enthalten. Für Rückfragen ist im Rahmen des Entlassmanagements eine Telefonnummer anzugeben (Rahmenvertrag Entlassmanagement vom 17.10.2016).
In der Epikrise wird der klinische Fall im Hinblick auf Diagnose, Therapie und Verlauf kritisch bewertet. Man sollte auf die Einweisungsdiagnose Bezug nehmen und mögliche Differentialdiagnosen diskutieren (Spießl & Cording 2001, S. 184).
Damit ist das Wesentliche bereits geschafft. Um aus einem guten Brief einen sehr guten Brief zu machen, gehen Sie noch auf den klinischen Befund nach erfolgter Therapie, die prognostische Einschätzung sowie die Aufklärung der Patientin bzw. des Patienten ein (Glazinski 2017, S. 61/62).
Vergegenwärtigen Sie sich bitte auch, dass moderne Arztbriefe multifunktionale Dokumente sind, die nicht nur für Hausärztinnen oder Hausärzte als primäre Empfänger, sondern auch für weitere sekundäre Empfänger in Anwaltskanzleien, Behörden, Berufsgenossenschaften, Gerichten, Krankenkassen, MDK, Versicherungen, und Versorgungsämtern gedacht sind (Glazinski 2017, S. 26). Entsprechend sorgfältig sollten Sie vorgehen.
Abschließend sollten Sie sich auch mit einigen rechtlichen Aspekten der Arztbrieferstellung beschäftigen. Auch hier das Wichtigste zuerst: Dokumentation ist Pflicht. Ärztinnen und Ärzte sind nach der Berufsordnung für Ärzte (MBO-Ä) und dem Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) dazu verpflichtet, Ihre Arbeit zu dokumentieren (Bohnenkamp 2016, S. 113). Die Notwendigkeit zur Erstellung des Arztbriefs ergibt sich als vertragliche Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag mit dem Patienten (§ 630a ff. BGB) durch die so genannte nachsorgende Verpflichtung (Kunze 2004, S. A3410). Gemäß § 630 f (2) Satz 2 BGB muss ein Exemplar des Arztbriefs in der Patientenakte aufbewahrt werden.
Literaturverzeichnis
Bohnenkamp B. (2016) Arbeitsorganisation: Der Arztbrief – viel mehr als nur lästige Pflicht. Deutsches Ärzteblatt, 113 (47), [2].
Glazinski R. (2018) Arztbriefe optimal gestalten. Norderstedt: Books on Demand.
Graf von Luckner A. (1997) Der Arztbrief. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung, 91, 563-567.
ICD-10-GM (2019) Systematisches Verzeichnis. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag.
Kunze I. (2004) Arztbriefe: Anforderungen an den Arztbrief. Deutsches Ärzteblatt, 101 (50), A-3410.
OPS (2019) Systematisches Verzeichnis. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag.
Rahmenvertrag über ein Entlassmanagement beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1a S. 9 SGB V (Rahmenvertrag Entlassmanagement) vom 17.10.2016
Spießl H. & Cording C. (2001) Kurz, strukturiert und rasch übermittelt: Der
„optimale“ Arztbrief. Deutsche Medizinische Wochenschrift, 126, 184-187.
Spießl H. & Cording C. (2002) Kommunikation unter Ärzten – Bedeutung, Qualität und Anforderungsprofil von Entlassungsbriefen und Einweisungsscheinen. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung, 96, 257-260.
Über den Autor
* Dr. med. Dr. phil. Rolf Glazinski, MHBA ist Arzt für Neurologie mit den Zusatzbezeichnungen Notfallmedizin, Ärztliches Qualitätsmanagement und Sozialmedizin. Der Chefarzt für Neurologie ist Autor des Buches »Arztbriefe optimal gestalten«, das mittlerweile in der sechsten Auflage erschienen ist.
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